財團法人法律扶助基金會
Legal Aid Foundation
落實精神衛生法修正及強韌全民心理健康
文／洪士軒律師
前言
前些日子以精神障礙者為議題的戲劇帶起社會大眾對於精神障礙者相關法制、處遇狀況的關心外，關於其發生觸法(註1)行為時加以對應的刑法「保安處分」、刑事訴訟法「暫行安置」與保安處分執行法均已於近年進行修正外，關於「精神衛生法」也進行了大幅度的修正，修正內容大部份於今年年底施行(註2)。
而本次精神衛生法修法中可以看到因應國際潮流(註3)，新增許多強化對於精神障礙者的權利保護與資源建置的條文，具體而言包括：「布建社區心理衛生中心及多元化社區支持資源」、「防止污名化」、「行動最小限制」、「各級政府機關須依其所掌職權提供心理衛生相關服務(註4)」等。
這樣的修法是否有辦法回應社會的要求─亦即「在注重精神障礙者的人權」的同時，也能夠「維護社會安全」，即有討論的必要。本文欲就本次「精神衛生法」修法內容中「關於精神疾患社區治療」與「去污名化」、「心理健康支持系統」三點，簡要說明修法目的與內容外，並參照目前主管機關所提出的「全民心理健康韌性計畫」等提出看法。
議題1：精神疾患社區治療的規劃想像跟可行性
依照現行精神衛生法規定，被認定為「嚴重病人」者，若其不遵醫囑致病情不穩定或生活功能有退化之虞，經專科醫師診斷有接受社區治療之必要時，經專家所組成的審查會，可以對其進行強制社區治療。而治療方式，依法可以提供藥物治療或其他可避免病情惡化或提升病人適應生活機能之措施等。
惟因現今的強制社區治療實務上常遇到的狀況是：醫護與協助醫護的警消欲進行治療時，病人拒不開門或不在家，造成「無法進行強制社區治療」(註5)。
而在新精神衛生法(以下簡稱「新法」)中，除為促使病人自我管理疾病與給予心理支持，減少其壓力而新增治療項目包含「心理與復健治療」(新法第57條第1項第4、5款)外，也增加嚴重病人於強制社區治療期間，若未定期接受治療，精神醫療機構得對病人進行緊急安置，並評估是否聲請強制住院(新法第57條第3、4項)。
簡評：
針對現行法制「無法進行強制社區治療(不遵從強制社區治療)」，新法於立法理由中也明示說明於必要時，主管機關得依照行政執行法第28條所規定之方式─包含「進入建築物或其他處所」等方式強制實施治療，似可打破現在無法進行治療的僵局。
但現實上就算醫護警消「破門」進行強制治療，該治療實施場域亦非醫護等熟悉的醫院，而是病人的住居所，甚至是其他私人或公共場所。在這種狀況下實施治療的過程中，可以想像到可能會造成一定程度的紛擾。此時應該如何確保病人的隱私與名譽，同時減少社區內的不安(本文認為該部分的目的不是要為了維持社會安全，而是要避免對精神障礙者進行烙印，造成其更不被社會所理解)，並要使醫護警消能夠安心執法，而不會因進行強制治療「破門」而有涉訟之風險，這需要對整個強制社區治療流程進行更細緻的沙盤推演與預想可能發生的問題與對應方式。
此時，如何統整「警察機關如何處理護送(疑似)精神病患案件」與「護送精神病患就醫作業程序」等現行制度，建立醫護遇到拒絕強制社區治療時，該如何與警消通力合作的聯繫與應對SOP一事甚為重要。
另一方面，關於「不遵從強制社區治療有可能轉變為強制住院」一事，由立法理由中也可以得知，其並非是「另闢一條通往強制住院的道路」，而是「在病人拒絕接受強制社區治療時，提醒『醫療機構在此時應該要再度評估病人是否有傷害他人、自己或有傷害之虞』，來認定是否有強制住院的必要」。故並非有兩個強制住院標準或路徑，這點也需要注意。
議題2：去污名化
污名化指的是一般大眾因對某群體有偏見或負面的刻板印象，而使該群體處於不利的社會地位。對於精神障礙者的污名化，多是對於不理解其行為所造成，加上媒體對於此一負面形象進行渲染或放大，導致其污名化程度有增無減。此外，這種污名化不僅止於精神障礙者，亦及於其照護者或家屬，故有可能使支持精神障礙者照護者或家屬承受污名化所帶來的巨大壓力，進而造成照護者或家屬最後也成為需要照護的對象。
在新法中，也注意到了「污名化」的議題，除現有的「宣傳品、出版品、廣播、電視、網際網路或其他媒體之報導，不得使用與精神疾病有關之歧視性稱呼或描述」外，新增「未經法院裁判認定該法律事件發生原因可歸責於其疾病或障礙狀況者，宣傳品等與媒體等團體，不得指涉其疾病或障礙狀況為該法律事件之原因」、「任何人不得以公開之言論歧視病人、或不當影射他人罹患精神疾病」等規定；同時也新增「中央主管機關應邀集專家學者、媒體代表等召開會議審查各媒體是否有對病人、保護人、家屬及服務病人之人員、機構、法人或團體產生歧視報導情事」(新法第38條第2、3、4項)，違反者亦訂有罰則規定(新法第78條)。
簡評：
針對污名化議題，本文認為需要使社會大眾對於精神病(成因、治療可能性等)有基礎理解，同時必須瞭解到將精神障礙者進行隔離不是最好的方式(應該是要基於理解，挹注資源協助其復歸社會，這樣才能確保社會安全)，應該是要將上開內容以教育方式滲透到大眾的生活中才是根本解決之道。
本次修法強化了對於媒體等行為的「規制」，並對違反規定者給予懲罰，應有助於去污名化，惟因「是否屬於歧視性稱呼或描述」於概念上較為抽象，主管機關或可提供認定參考標準或基準，以供媒體等遵循。此外，本文也期許媒體等不僅是如同在報導時如同播報「羈押或審判等新聞案件」時，僅只於節目字幕上或報導文字中表現出「無罪推定原則」(於精神障礙者的場合時，即將「未經法院裁判認定該法律事件發生原因可歸責於其疾病或障礙狀況者，不得認定該疾病或障礙狀況為該法律事件之原因」等文字打在字幕中)，而是媒體等須積極對社會大眾進行精神病相關之介紹，才有避免污名化或歧視之可能。
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議題3：心理健康支持系統
社會安全網(註6)的維護僅靠提供精神障礙者於住院時醫療資源仍屬不足，為了精神障礙者能順利復歸社會，社區中亦須建立支持系統。新法中新設「社區支持」之定義，內容為：運用社區資源，提供病人於社區生活中所需之居住、安置、就學、就業、就養、就醫、社會參與、自立生活及其他支持措施與協助(新法第3條第1項第7款)。就此，而主管機關亦須積極布建精神病人社區支持服務資源(新法第19條第2項)(註7)。此外，為強化病人之照顧及支持功能，新法亦規定地方主管機關應結合衛生、社政、民政、教育或勞動機關，建立社區支持體系，並定期召開聯繫會議(新法第26條第2項)。
不僅針對精神障礙者，心理健康支持系統也擴及大眾。依據「世界心理健康日衛生福利統計通報」，2019年國人因精神疾患就醫人數約為280萬人，較2018年增加3.6%，約10萬人；另依「臺灣民眾常見精神疾患盛行率之變遷」研究顯示，國人常見精神疾患(包含憂鬱、焦慮等)，以30-45歲人口群盛行率最高，於2010~2020年間的統計盛行率更高達25-27%。為促進國民心理健康，並協助調適心理壓力與負面情緒，衛生福利部分別於2023年8月1日與2024年8月1日分別推出「年輕族群心理健康支持方案」、「15-45歲青壯世代心理健康支持方案」，對符合資格之民眾提供心理諮商補助等服務。這些都可以說是屬於「全民心理健康韌性計畫」策略一環之「推展全方位心理健康促進」範疇。
簡評：
為確保社會安全網的全面性，心理健康支持系統資源建置即不可或缺。資源建置前主管機關須盤點現有資源後，依據各地需求，就現有的人力及物力進行調配；亦須確保預算的充足，以便於人力或物力不足時即時補充。而在資源建置後，也須時時進行「滾動式調整」，除確保資源的有效利用外，也須盡力漸少因資源配置所可能導致加大城鄉差距的問題。
此外，因支持系統─特別是針對精神障礙者的部分，是非常需要主管機關進行橫向與縱向的聯繫，故聯繫是否順暢與制度施行的成效會有很大的影響。如同上述，新法以各機關須定期招開聯繫會議加以因應，惟若僅是各機關指派代表開會，之後再將會議結論帶回各機關研議細部作法，再提出於下一次會議討論，這樣是否會耗費過多時間，且有來來回回但卻原地打轉之可能？除各機關緊密溝通協調外，本文在此建議應可設立專門協調及統合各機關資源並協助病人的職位(類似個案管理師)以解消可能發生上述問題的疑慮。
小結：修法只是開始
以上本文已簡要整理與評論數點關於接下來欲施行的政策。如同序言所述，雖然精神衛生法修法通過，內容也充斥著維護精神障礙者等的權利，但修法也只是開始，要如何確認政策得以順利施行，不僅須仰賴主管機關對於新法之子法規的制定、相關計畫的細部內容、具體作法的規劃，與資源分配等是否妥適外，更仰賴社會上的每個人對於精神疾病有著正確的認知，並理解精神障礙者、照護者或是其家屬等的處境與於社會上的困難。
附註
- 註1：違反刑事相關法律，但因為沒有責任能力，因此嚴格上不能說是「違法」，而使用「觸法」一詞。
- 註2：關於「強制社區治療及強制住院治療」之部分，施行日將由行政院會同司法院定之。
- 註3：包含身心障礙者權利公約(CRPD)及兒童權利公約(CRC)等精神。
- 註4：如該法第6條第1項：「中央教育主管機關應規劃、推動、監督學校心理健康促進、精神疾病防治與宣導、學生受教權益維護、教育資源與設施均衡配置及友善支持學習環境之建立。」；第7條第1項：「中央勞動主管機關應規劃、推動及監督職場心理健康促進、精神疾病防治、病人就業與勞動權益保障及職場友善支持環境之建立。」；第9條：「法務主管機關應規劃、推動、監督犯罪被害人之心理健康促進、就醫協助與轉介服務、精神疾病收容人收容環境之改善、矯正措施之合理調整、危機處理、自殺防治、就醫協助、出監轉銜服務、受監護處分人轉銜服務及更生保護。」
- 註5：強制社區治療的實態可參考「自由共和國》黃聿斐／精神病犯、強制社區治療與社會安全」一文。
- 註6：社會安全網係指：為扶持社會中的每個人，政府須統合各部門的資源，建構出一套於每一個個體生活出現危機時，如同網子一般能夠給予支持，使其能保有其生存所需的基本能力。詳細內容請參閱衛生福利部「社會安全網」網站：
- 註7：具體內容如該法第23條第2項：「地方主管機關針對病人需求，應自行、委託、補助或獎勵機構、法人或團體提供全日型、日間型、居家型、社區型或其他社區支持服務，以建構妥善之社區支持機制。」
參考資料：
