財團法人法律扶助基金會
Legal Aid Foundation
新精神衛生法之我見
文／金林 (台北市心生活協會總幹事)
精神衛生法有實質內容修改的兩次修訂
中華民國在七十九歲的時候才立了精神衛生法，而後三十多年迄今，實質內容有所修訂的僅96年中及111年底兩次，修改的次數比之民法、刑法還少得多，更遠遠不能及不斷與時俱進修改的身心障礙者權益保障法；這樣緩慢的修法速度，正反映了人性的弱點，一是開疆闢土創新難，二是人的慣性上總會把難的事、需承擔又不容易溝通的事，不斷地往後延，拖到不能再拖的時候再頂著頭皮應付。
兩次實質修法都是由行政院主導，讓人遺憾的是，促使行政院真正下筆開始修法的動機，都是為了修「強制住院」的制度，上次是將決定權改為送交七人小組的審查會決定，這次是將之改由法院審理；修法的理由都戴上「為了保障病友人權」的堂皇冠冕，然而回望行政與司法聯手去年更早些的刑法等修改，只要檢察官覺得有再犯之虞，無論原罪刑輕重都可以不斷延長期限、無限期的關押精神病友於即將砸數百億經費興建的司法精神病院，很顯然的病友人權並不是官員真心在意的，官員們是被動的在不斷遇到事故、遭受多方批評與爭執後，頭痛醫頭、腳痛醫腳、急就章式的宣示修法以求暫能平息民怨而已。
精神衛生法僅有的96年7月與111年12月兩次實質修法(形式以外有具體改變點什麼的才算入)，都在蘇院長任內，主筆的專家和主要的事務官員差別不多(雖官員們都有了更大的官銜)，都採用「整部改寫」而非插入原法條修改的方式撰寫，在某種程度而言，這其實反諷著這部法和人民(包括數十萬的精神病患者)其實沒有什麼關聯，沒有什麼人會因為法條號次變動而有權利義務上的扞格；在從章節架構上看，也是大同小異，僅第五章從原先的「精神醫療照護」改章名為「強制社區治療與強制住院治療」。法律的章節架構反映著施政企圖、重點內涵，換言之，條文雖然大改寫、條文數量雖然因為強制治療制度改放到司法系統而大增，但政府官員心中想要變革的其實不多。
96年7月修法前，心生活協會的「精神族群充權服務」編了本「Why精神衛生法Need快快修法」的懶人包小冊，點出整部法：〔沒有給家屬的服務〕、〔沒有長期的生活支持與照顧〕、〔困難個案無人協助〕、〔缺社區基礎的危機處理協助〕等四大缺失，另一方面，心理衛生界則一直詬病這法是病人法〔沒有心理健康促進、保障人民心理健康的積極作為〕。我們可用這一直以來的五大缺失，來檢視111年12月的新法，是否已回應民間呼籲、是否可引領政府有較好較負責任的政策與作為。
從五個面向看新法
一、 宣示性的出現片段的家屬服務：
第45條說當家人為精神疾病患者或有疑似疾病的症狀時，家屬「應協助其就醫或向社區心理衛生中心諮詢」。
第4條中央主管機關(衛生福利部)掌理事項中，多了「病人家庭支持服務之規劃及推動」這一項，相對第5條地方主管機關應予執行。
第23條「地方主管機關應提供病人家屬心理衛生教育、情緒支持、喘息服務、專線服務及其他支持性服務」。
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45條和焦急的家屬之「求助」沾了一點邊，但出發點不是家屬方的需要，而是政府的需要，所以用「應」字來問責於家屬，條文用向心理衛生中心「諮詢」這兩個字耐人尋味，若像以前一樣，家屬諮詢政府單位，他說你應該把病人帶去看醫師，就等同於「諮詢」完畢，那然後呢？政府顯然不願意承諾、無意要積極的承擔起扶你一把、陪你共度困難的作為。
感謝王婉諭立委、林為洲立委等與其辦公室同仁們的努力(立委助理們是本次修法，在行政院/心理健康司不回應民團訴求的倨傲下，持續溝通不懈讓法案最終能勉強加入一些「牛肉」的幕後英雄)，讓這次修法從立法院這邊加入了一些我們引頸期盼幾十年的「好文字」，23條的家屬服務終於擠入一些較為具體的項目文字為其一。略提一下，專線服務對於病人的心理情緒支持也非常重要，但法條具體文字只將專線擺在這邊家屬的服務項下，病人服務之相關條款未出現專線服務文字。
然而23條是典型的「中央立法請客、給地方買單」，在心理司須訂定或修改的27種子法中，「社區支持服務之內容及執行方式(公告)」、「精神衛生機構團體獎勵及補助辦法」或許會有所著墨，但眼前顯然有兩大障礙：
(1) 行政院/要從哪裡增多預算來支應新服務，特別是在政府宣示113年社工薪資大漲8.16%之後，新服務錢從哪裡來？如果心理司、社家署還是原來的經費預算，這些好文字當然都只是鏡花水月一場空；甚至很可能會因為申請案件增多爭搶預算，讓原有的好服務斷炊。
(2) 從最近修子法的情況看，政府是指定民間若干團體或個人出席，並未開大門走大路讓所有關心的人都有機會提供建言，討論現場與會者的發言，也常「走不進」政府已有定見的子法，也就是說者諄諄、但主事者聽之藐藐，這當然和我們先前所提，法案章節架構未變，顯示主事者已經選擇了仍從現有醫事體制多承擔、沒想大幅躍進社區服務的方針有關。
二、 令人鼓舞的出現了【社區支持服務】字眼：
第4條中央主管機關掌理事項中，多了「病人…長期照顧與社區支持服務之規劃及推動」，相對第5條地方主管機關應予執行。
第6條教育、第7條勞動，出現了「友善支持環境」的字眼。
第19條「中央主管機關得依轄內精神病人服務需求與社區支持資源分布情形，積極布建精神病人社區支持服務資源」。
第20條，「病人之精神醫療照護及「支持服務」，應依其病情輕重、有無傷害危險、病人需求或其他情事，採取下列方式為之：七、社區支持服務 / 九、其他照護及支持服務方式。」
第23條，「病人社區支持服務，應依多元連續服務原則規劃辦理」。
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精神疾病擾亂腦荷爾蒙，患者原本可以做到的事，因為神經傳導路徑受損，從小到大累積起來的操作經驗憑空消失，精神障礙者理解事情的智能可能無差，但操作事務的能力則顯著退步，障礙程度中度以上者，常見有如回到小學高年級左右，需要重新練習才能慢慢拾回日常生活所需的各種功能與經驗，這樣點點滴滴重拾生活能力的過程漫長，需要持續性、理解病友的、尊重當事者的支持，才能慢慢的康復起來/回到生活的正軌。
這樣的支持無比重要，是因為精神疾病最初的發病，與後來的復發，關鍵原因在體質之外，就是「壓力」，超過個人腦力可以負荷的壓力，會讓原本進入慢性期/已康復的病人也可能再次復發、進入急性期；而當患者操作不能時，在生活中就會處處碰壁、不順利，造成高生活壓力，也因此經濟困境、人際衝突等等不利因子，也會排山倒海而來，成為引發患者症狀惡化的幕後兇手，所以台北市心生活協會自創的「心家庭生活支持服務」，融合居家照顧和個人助理的精神，以陪同為主、陪伴病友就診、辦事、外出，目的就是要「直接解決生活中的困境」、患者生活壓力緩解，精神疾病症狀就會自然而然的減緩，也可以過得更有光彩。
這次修法能夠寫入「社區支持」、「應多元連續服務」這樣的文字，真是政府最大的進步！值得喝采。
然而如何落實如此好的理念？有待各級官員們做好資源分配，有待公私協力發展服務。近期無法看好的原因，來自於一直以來的經驗：
(1) 資源配置與規劃由醫事專家主導，產生侷限：
一直以來提到「精神疾病」就言必稱專家，政府部門的分工也是由管治療疾病的衛政系統主導規劃，但衛政系統/醫療體系的訓練，是在「對抗疾病、挽救生命」，病人「生活品質」、「居家會遇到些什麼困難」、「個人與家庭的幸福感」並不是醫院的事情；醫事專業人員(涵蓋各科)也公開堅持，他們「並不是服務業」「是專業」，給予指導/對話時都會習慣性的採上對下的方式；探問生活需求/向病友及家屬請益並不是醫者養成教育中被提醒要做的事，所以醫事人員領軍的結果，就是主線服務(花大預算的)總想著由醫院端延伸發展，資源投入的方向和當事者生活所需的方向，始終會存在許多落差，又因為專家不容挑戰，所以雖然問題人人可見但資源規劃者卻始終避談/缺乏面對問題的魄力(好像承認有困難，面子就掛不住了；但不正視困難，解方當然就不合用)。
(2) 缺乏對生活中所需多元支持的想像，總在做同款的鞋給所有的團體/病人穿：
自近年幾個重大事故導致蔡總統宣示強化社安網後，政府編經費不再墨守成規，但社家署和心理健康司分工的結果是，社家署推一款「協作模式 (類會所)」服務，衛政系統推一款「社區心理衛生中心」個管，都設定要很快地全國布建完成，各自大編預算昭告天下已忙累不堪，但說好的「多元」呢？
這是典型的由上而下發展服務，沒有聽取當事者/家庭的聲音，高層的人諮詢少數專家後就選定一款、認定只有這個好，只針對單一服務模式釋出經費預算，要所有的服務使用者/服務提供者都穿這款鞋就好。
心理健康司近年另有「精神病友多元社區生活方案發展計畫」，這部分就開放得多、服務型式限制較少，是較好的資源規劃方式，但是總預算不足，每個縣/市限定個位數方案、一個團體限定只能提一案，民間組織需要每年重新提案，團體和服務工作者每年懸著一顆心，不知道隔年還能不能做下去，所謂的「多元」「連續」都還停留在銀河的另一端。
在行政院要修的子法清單中，第二項就是「社區支持服務之內容及執行方式(公告)」，但這很讓人煩惱，擔心政府會再次複製「只做一種鞋款要大家一起穿」的施政方式。
實際舉例，我們推廣Dr. Kim Musser團隊數十年前發展的Illness Management and Recovery Program服務，這是個專業領域都熟知的服務(美國後來已內化為許多服務案的專業知能，也從疾病管理提升為幸福管理的概念)，但即便是這樣一個國內專家也理解並肯定其效能的服務，只因為政府端並未釋出可以自提服務方案並足額補助的資源(補助至少要達經費需求八成，團體才能鬆口氣，堪稱足額補助)，二十年來我們做這個服務，都在「看不見明年」的處境中飄盪，每到第四季要開始請服務人員寫明年的計畫書，向這個單位、那個單位試試看申請補助時，服務工作者就發現原來自己的案可能活不過明年元旦，便會倉皇的自尋其他工作機會，這樣朝不保夕的處境，如何留住精障服務非常需要的人才與經驗？
既然是多元、是社區生活之所需，而各地政府/民間組織的環境、資源、專長、興趣、在地重點需求…等都必然不盡相同，其實最有效能的做法，應該是：讓民間自提方案，讓大家做自己想做、有把握能做好的服務，政府端的責任是編列足額預算支應，再逐年監督考評成效，成效好的就給予支持並可積極推廣到全國去，不好的、改善不了的就將之汰除。這要比用欽點服務模式的做法，會有效率得多，政府及同樣缺乏社區服務經驗的專家，也才能真正地看到，生活中病友及家屬的多元需求究竟是些什麼。
三、 困難個案的協助：
第28條明定社區心理衛生中心的「個案管理服務」應「包括依第三十三條第三項出院後之精神病人及第四十八條第三項經指定精神醫療機構治療後之精神病人」算是繼關懷訪視服務之後，政府可以更積極一點去承擔起服務困難個案的責任。
行政院版原本只說心衛中心要做個管服務，幸有立院委員和助理們的堅持，才將33條、48條掛入，理由很簡單，既然政府宣示將花數百億元、有決心廣設跨專業共事的社區心理衛生中心，修法又詳盡的規範第33條精神病患住院就通報制度、第48條有狀況警消就送醫制度，而眾所周知光送醫打針並不會就此解決患者因病產生的困境，那麼就該有政府端可提供後續關懷與支持的服務介入、主動承擔。
此部分政府制度依本次修法所寫執行時，可能會有送醫過於浮濫，通報不分青紅皂白的問題；執行時實需更加謹慎。
(1) 33條，因為精神病(思覺失調/雙相情緒障礙等幾類重大精神疾病)而住院，就會被通報；這是現在本有的制度(衛生局要求醫院配合)，這次修法只是從行政命令寫入法律，讓制度「合法」。不過這種看疾病的名稱而不是看病人症狀/恢復狀況的通報方式，一方面會增長對於這幾類疾病的污名，讓自己或家人得了這種病時更害怕/躲藏(以往遇到過專業背景的服務工作者因為知道有這種通報制度，所以在自己身心狀況不佳時，從不將此就醫資源列入選項)，一方面則會讓患者(包括康復得不錯、可以維持穩定的患者)，因為自己的個資曝光而感到心驚。
(2) 48條，很糟糕的是，明定警消自己判斷有精神疾病症狀的人(病人與疑似病人)，如果有傷人或自傷的可能性，回頭一查問衛生局是名列33條通報資料庫中的人，就「應」把這個人就近送醫治療；若落實執行這個「應」字，那麼不問這個人是不是已經有在看醫師吃藥了、不問這個人是遇到什麼情況了，只要他曾經精神科住過院，屬於某種病名的病人，就要被警消「強制」送去醫院「治療」，而醫院的做法通常就是急診打針，問題是病人如果已經吃藥，過多的鎮靜劑其實可能會讓患者腦部更亂，也會讓被強迫的病人在藥效退了之後更生氣；再者，有關於傷人或自傷的通報與判斷，很可能欠缺妥適的評估，病友不適當的行為，也有可能是由警消等現場過激的處置所引起，若實際處置不公，只會讓病人更不喜歡執法人員、更不喜歡醫院而已。
朋友就遇到過，在防疫要求一定要戴口罩的時期，他的病友兒子(屬高壯型，除了家人外已多年沒有其他朋友)，晚上因為想吃消夜出門去超商要買東西吃(許多抗精神病的藥物，都會讓患者在服藥後食欲大增，剛吃完藥其實頭會暈暈的，在頭腦不是很清楚的情況下，翻找家裡的冰箱、大吃食物)；他口袋中其實放有口罩但忘了拿出來戴，超商當晚換了一位不認識的店員，喝令病人戴口罩，病人沒有照做，店員就報警，兩個警察來就動手抓病人，病人當然不願意被抓，在服藥後頭腦不是很清楚的情況下，為保護自己而奮力抵抗，警察費一番力氣將之扭送警察局扣留，清早家人醒來不見人影，尋找下才知道有這麼一件事，本以為未戴口罩罰款道歉而已，沒想到，兩位員警竟然循法律管道告病人妨礙公務等等，弄得友人的孩子需要出庭，為了不讓孩子留下不好的紀錄，家長只好私下拿將近二十萬元的數字和兩位警察和解！被民眾和精神衛生法寄予厚望的警察，居然是用粗暴手法引起病人反抗的方式，來告病人為自己開小金庫！而這位本來已沒有朋友的病人，自此之後更被家人勸說，連超商都不能去了。更試想，因此而社交孤立的病友，當愛他的父母百年之後，將何去何從、如何重新與社會連結。
動輒把精神疾病的問題當作治安問題，是最蠢笨的制度布局、各方皆輸。
四、 社區基礎的危機處理協助方式：
民間所期待者，是如澳洲或美國若干州那樣，有進駐社區的專業團隊，負責訪視鄰里中有危機狀況的病人、與之晤談、協助緩解其高昂的情緒，並於評估有需要時，啟動送醫行動；以及可短暫讓狀況不佳但有自覺的患者短期離家居住的空間與服務；但本次修法並沒有加入合於這樣期待的服務方式。
五、 全體人民的心理健康促進：
精神衛生法的第一條，雖然有提到「促進人民心理健康」，但這句話之外，不管是心理健康的觀念教育、保健作法、或初級預防等等，整部法都沒有提到，所以心理衛生界一直認為精神衛生法是「病人的法」，希望另起爐灶訂定「心理健康法」；這次修法仍然是讓心理衛生界失望的，台灣心理健康聯盟呼籲定義「心理不適」積極提供服務，並未獲得採納。
結語
111年底的修法，入法的國家體制仍以「送醫」為核心；值得歡呼的是寫入了社區支持和家屬服務的文字，但仍欠缺推廣的預算和決心；強制住院的新制，讓大家不安，因為司法院和行政院還沒談妥怎麼做，也還不方便評論，大家都以為家屬最在乎強制住院其實錯了，家屬在乎的是怎麼過日子，是因為其他協助都沒有，所以還在焦頭爛額階段的家屬只能靠強制住院喘息，如果其他服務都沒有長出來，只有強制住院變得更困難了，只能逼這些家屬當劊子手、把病人「殺」去永遠不打算讓他回家的慢性病房；若沒有合適的、好的生活支持服務和家屬服務，整個社會就會逼病人出事犯法、被政府抓去關司法精神病院，把司法精神病院當作精障者的安置機構，將會是台灣的悲哀。
心生活協會這樣的團體，已經用行動證明，精神病友的生活可以更好，只要給對服務，到宅提供以陪同辦事/生活所需為目標的支持性服務、持續關懷讓患者心理情緒上有懂他的人支持、有地方可以經常性的參與有趣的活動、有人際社會參與機會，病人就會越來越穩、越來越好，可以回饋家人和社會。這些服務其實不難，難的是政府始終不願意放出資源讓有心這樣提供服務的組織可以有永續實踐服務的機會，誠摯的呼籲大選之後的新政府，縮減數百億司法精神病房的預算，把資源轉向投資於精神衛生法已經明示的正確方向，長期、永續的發展病人生活中所需的、家屬可以求助的服務資源。