財團法人法律扶助基金會

淺談強制住院臨床實務

文／鄭龍驊（臺大醫院精神醫學部主治醫師）

作為精神科醫師，並無法否認精神醫療的臨床實務中，難以避免臨床處置中帶有程度不一的強制性質。這些強制性措施的必要性以及實施方式，也將是精神醫學需要持續與社會和法律對話的重點，以期能夠兼顧病人的各種權益以及社會期待。

隨著強制住院新制即將於今（民國115）年8月上路，臺灣的精神醫療現場勢必將面臨不少衝擊與挑戰，更是值得未來持續觀察。本文除了嘗試回應羚羊《你很危險！－－我是如何「被自願住院」的？》一文（編註：鄭醫師非連結文章當中作者羚羊之主治醫師），更試圖分享精神醫療臨床實務經驗，說明對於強制住院評估的各種考量面向，希望能夠讓社會大眾更加了解精神科醫師於臨床實作上的思考。若能在更加透明的基礎下持續對話，將能使價值的溝通與取捨更加聚焦而有效。

此外，本文所分享之實務考量，僅為筆者自有限之臨床經驗出發。精神病人之表現差異甚大，所需評估考量的面向也相當繁複，需視不同個案狀況調整。本文僅為對各界溝通的一個出發點，絕非嘗試提出一個舉世皆準的通則，合先敘明。

強制住院之評估

民國111年修正之《精神衛生法》第59條第一項規定，「嚴重病人傷害他人或自己或有傷害之虞，經專科醫師診斷有全日住院治療之必要者，保護人應協助其前往精神醫療機構辦理住院」。同條亦規定，若嚴重病人拒絕全日住院治療，得予以緊急安置，並由專科醫師實施強制鑑定，決定是否向法院聲請強制住院。而本法第3條則規定嚴重病人為「指病人呈現出與現實脫節之精神狀態，致不能處理自己事務，經專科醫師診斷認定者」。因此在臨床實務上，精神科醫師需要評估病人是否符合「嚴重病人」、「自傷或傷人之虞」與「全日住院治療之必要」三個要件，以決定是否進行強制住院。

在「嚴重病人」條件的評估上，精神科醫師會透過對病人進行診斷性會談，必要時搜集家屬或其他關係人提供的資訊，以確定病人之精神狀態是否已達到「與現實脫節」的程度。而「不能處理自己事務」，臺灣多數說認為應評估病人的日常生活功能，例如是否可以處理個人衛生、飲食、健康與自我照護，以及是否能夠保護自己相關權益，還有是否有因思考、認知、知覺、情緒缺損而導致顯著判斷能力受損。可見嚴重病人在臨床實務的判斷要件相對寬鬆，並非嚴格要求病人需缺乏醫療決策能力（medical decision-making capacity）¹。值得注意的是，《精神衛生法》另規定地方主管機關應提供嚴重病人社區治療與社區支持，以及嚴重病人的出院準備計畫應通知地方主管機關派員參與。在筆者工作的雙北區域，衛生機關普遍透過社區關懷訪視員為嚴重病人進行個案管理與訪視。因此嚴重病人之通報並非只為了強制住院，其實亦有增加病人社區支持的效果。

而「自傷或傷人之虞」，則是精神科醫師在臨床上經常進行的風險評估，其考慮面向眾多，試舉幾例如下。首先精神科醫師應評估「過去－現在－未來」等面向，即病人在「過去」是否有傷害自己或他人的歷史以及嚴重程度，在自殺獲救或是傷人後抵達醫院的「現在」是否仍有相關意念與行為，而病人對於「未來」是否有較為正向而安全的計畫。此外，若是病人因為特定自傷或傷人事件而被送到醫院，則需評估該事件的「事前－事中－事後」等因素，例如本次事件「之前」病人處於何種情境、是否經過縝密準備，本次事件「之中」病人是如何進行，是否有較高風險的行為，以及事件「之後」病人是如何自傷獲救或是被阻止傷人。由此可見，風險評估之考量面向繁複，精神科醫師無法僅從病人主觀為意圖自傷還是自殺的想法就來進行比較²，而需視整體情境之風險決定。

最後，精神科醫師需評估病人是否具備「全日住院治療之必要」，同樣必須納入許多因素進行考量。舉例而言，風險本身即為決定是否採取住院治療的重要因素。若評估病人於社區生活將可能會有較高的傷人或自傷風險，或是病人的支持系統並不足以確保其安全或是治療順利進行，則以住院方式提供較為安全的治療環境，即為臨床常見的住院原因。此外，也可能是疾病症狀治療方式的考量。部分治療方式如電痙攣治療，因為醫療體制與團隊考量，在臺灣的絕大多數醫院皆須以住院治療方式進行；而住院治療亦能夠提供比門診治療更密集的藥物調整，以及密切監控藥物血液濃度、作用與副作用。

綜上所述，精神科醫師的臨床實務中，無論評估是否為「嚴重病人」，亦或是否有「自傷傷人之虞」或「全日住院治療之必要」，皆須透過多重因素綜合考量，而無法僅從少數條件即作出應強制住院的決定，也勢必會受到社會制度與文化相當大的影響。筆者在臨床工作中能夠觀察到，臺灣的精神科醫師與其他文化相較，更會需要在醫療評估、病人自主性、家屬需求以及社會輿論之間，努力在各方立場與期待中取得平衡與妥協，而須耗費大量時間與精力進行溝通。

示意圖片（AI繪製)

自願住院的被強迫感

正如上述嘗試在各方之間平衡與斡旋的臺灣行醫特色，醫師可能會擔心強制住院造成醫病之間的對抗而危及治療關係，或者面臨需要決定強制性處遇的道德與心理壓力。種種因素皆可能會讓醫師嘗試努力與病人達到共識，讓具有住院需求的病人能夠自行同意住院，以能夠減少強制住院聲請與潛在的對立。然而醫師在與病人溝通過程中，卻可能使病人雖然在法律上同意住院，但仍感到程度不一「被強迫」的心理感受，這也是筆者在臨床工作中仍會觀察到的現象。
如何透過更細緻的溝通，積極促進與病人間的治療關係，形成互相合作的治療同盟（therapeutic alliance），而減少被強迫感，勢必是精神科醫師在時間與資源極度受限的臨床實務中，時常面臨的挑戰與困境。強制住院參審新制的推行，是否真能透過醫療與司法更加明確的分工，來減少這樣的強迫感，抑或會增加病人與精神醫療團隊對立的感受，而導致上述的問題持續加劇，也將是新制實施之後亟須密切觀察的變化。

法律扶助：邁向更重視病人自主的強制住院制度

若欲落實更加重視病人自主權的強制住院制度，除了嘗試改善精神醫療針對強制住院的評估與溝通，更需要各界從更多不同面向著手努力。本次《精神衛生法》修法的其中一項重要改變為，第62條明文規定嚴重病人於緊急安置期間，應通報中央主管機關提供必要之法律扶助。透過法律專業進入醫療臨床場域，筆者期待扶助律師將能提供病人更多法律相關背景知識以及自身權益之理解，並且應能協助釐清病人之想法與意願，促成病人與醫療團隊的溝通合作，尋找最能夠衡平病人意願與利益之治療方式。除此之外，若能增加精神病人的社區支持以及社區治療的選項，也將能提供病人在強制住院之外更多的治療方式，讓其更容易於社區生活，而減少住院治療之必要性。

有諺語云，「養育一個孩子需要整座村莊」（It takes a village to raise a child.），而協助一位精神病人，一樣需要takes a village。作為精神科醫師，臨床實務工作的核心在於提供各種治療選項與資源，盡最大的努力協助病人，而這項艱困的工作，也需要透過社會各界與不同專業共同協力。強制住院此一制度設計若運用得當，或能促使醫病之間的合作更加緊密，在社會資源與制度的限制之中共同尋找各種彈性的解方。在不過度限制病人權益的狀況下，使其能夠接受適當的治療，而非造成更加強烈的對立。本文作為分享強制住院臨床實務經驗的初步嘗試，期待能奠基更多跨界對話的基礎，開啟後續更深入溝通的可能性。

附註：

1.醫療決策能力的評估在學理上有許多討論，而目前學界較有共識的是由 T. Grisso 與 P. S. Appelbaum 提出的四個面向，包括理解（understanding）醫療決策的內容、優劣等，溝通（communication）自己做出的決定，邏輯推理（reasoning）即能夠有邏輯地評估及權衡每個選擇的優劣，以及正確評價（appreciation）的能力，即能夠了解上述這些醫療決策的內容與自己的狀況緊密相關。可見醫療決策能力相較日常生活功能，所需進行的評估更為細緻，其欠缺所要求的門檻亦更高。

2.附帶一提，在精神醫學上並不會用「既遂」或「未遂」的概念來描述與理解精神病人自傷或傷人行為，而是以更為中性的態度面對病人的行為，並非將其視為犯罪。在較為合適的用語上，精神醫學傾向使用「自殺身亡」取代「自殺成功／自殺既遂」，並以「自殺獲救」取代「自殺未遂」，以作為更貼近客觀事實的描述，而非鼓勵或譴責自殺的道德判斷。